DET AFGØRENDE ER STANDARD


Alle er enige i, at IT-systemerne skal kunne snakke sammen. Fælles standarder er alfa og omega for en meningsfuld implementering af IT i sundhedssektoren

Af Robin Engelhardt

IT i sundhedssektoren er blevet en rigtig varm kartoffel. TV2 og Danmarks Radio har i de sidste par måneder bragt historier om patienter, hvis journaler er gået tabt i systemet, fordi de ikke er elektroniske. Læger klager i stigende grad over den spildtid, der bruges på papirnusseri, mens ventelisterne vokser. Den nye sundhedsminister Arne Rolighed har siden sin tiltrædelse for knap en måned siden gentagende gange stillet krav om gennemgribende reorganiseringer af hele IT-området på sygehusene, og stillet ambitiøse tidsplaner op for deres gennemførelse. Implementeringen af IT i sundhedssektoren er endda blevet indskrevet i den nye finanslov med ekstra bevillinger. Så der er turbo på. Nu skal det være, siger man uroligt fra regeringens og mediernes sider.

Ejerne af sygehusene, det vil sige de 14 amter i landet plus Hovedstadens Sygehusvæsen (HS), har til gengæld
været lidt mere tilbageholdende. Det er jo dem, der skal betale størstedelen af gildet, og de har derfor haft en tendens til at være lidt mere påpasselige med at give penge ud til projekter, der viser sig ikke at holde. For at undgå unødig ressourcespild har man ventet. Og måske med god grund. For hvad skulle retningslinjerne egentlig være for at lave IT-løsninger, som skal være i stand til at kommunikere med de mange forskellige faggrupper over hele landet? Der er sygehuse, de praktiserende læger, specialklinikker, blodbanker, offentlige registre som landspatientregistret osv. De skal alle deltage meningsfuldt i en kommende informationsteknologisk infrastruktur for hele sundhedssektoren. Selvom 85% af de praktiserende læger bruger elektronisk journal vil der stadig mange år frem være en del problemer med integrationen af den private praksis. Udviklingen af en IT–infrastruktur, der er fornuftig, anvendelig og fleksibel, er altså en omstillingsproces, som kan tage mange år. Også internt på sygehusene er der utallige elementer at tage hensyn til. Et IT-system skal være integreret med laboratoriet, patologisystemet, røntgenafdelingen, mikrobiologi, blodbank, foruden alle lægernes og sygeplejerskernes journalføringer. Ikke nogen nem opgave for et offentligt område med ca. 83.000 ansatte i utallige underafdelinger, der historisk set altid har haft deres helt egne måder at gøre tingene på.

Det magiske ord har derfor været standarder. For ikke at falde i samme grøft som f.eks. Sverige, der meget tidligt udviklede IT-systemer, for blot at finde ud af at de ikke kunne kommunikere entydigt med andre dele af sygehussektoren, har Sundhedsstyrelsen i Danmark formuleret en National strategi for IT i sygehusvæsnet, der fokuserer på en fælles standard. Strategien kom i slutningen af 1999, og en revideret udgave er nu også på vej. Standarden skal kunne bruges frit, have en åben arkitektur og sikre en så høj grad af interoperabilitet mellem sygehuse og eksterne afdelinger som muligt. Især koncentrerer sundhedsstyrelsens standardspecifikationer sig dog om at udvikle en elektronisk patientjournal (EPJ). 

Det grønne system
Oprindeligt havde - og har - de enkelte sygehuse brugt det såkaldte grønne system, som er et patientadministrativt system, der har administrative formål, som f.eks. hvor mange patienter man har, hvor de befinder sig, deres aktuelle diagnoser, hvor mange sengedage, hvilke operationer, rekvirere visse undersøgelser og så videre. Det er endvidere egnet til at foretage de reglementerede indberetninger til Sundhedsstyrelsen, og det kan afsende udskrivningsbreve til praktiserende læger. Det understøtter ikke selve patientbehandlingen, det vil sige den som læger, sygeplejersker, fysioterapeuter, radiografer og andre udfører over for patienten. Det bruger man papir til i dag. Og det er det, der vil blive den store forskel i forhold til fremtidens EPJ: At få afskaffet alt det papir, således at alle - herunder også patienten - kan opleve mere effektive arbejdsgange.

Sundhedsstyrelsens standardspecifikationer vil være forholdsvis generelle. Standarden skal kunne bruges frit, have en åben arkitektur og sikre en så høj grad af interoperabilitet som mulig. Men det er ikke meningen at alle amterne skal købe det samme produkt. Ifølge Søren Lippert fra Sundhedsstyrelsen må amterne meget gerne købe forskellige produkter, så længe de forstår hinanden og overholder specifikationerne. »Det er ikke vores mål at lave et eller andet leverandørspecifikt og tvinge andre at bruge en eller anden bestemt leverandør,« siger Søren Lippert. »Vi er kun leverandør af standarden, og i øvrigt fører vi en løbende dialog med leverandørerne af EPJ, og holder dem informeret med hvad vi laver, og afæsker dem deres synspunkter på det, og bruger det i vores arbejde.«

Amterne fokuserer også meget på standarderne. For Danmark et jo lille land. Vi har 14 amter plus HS som alle ejer sygehuse. Hvis man forestiller sig, at de hver sidder med mellem en til tre produkter, som skal udvikles og bruges penge på, så kommer der på landsplan mange systemer ud af det. Spørgsmålet er, om det ikke vil være et ressourcespild. Til det siger Søren Lippert: »Man kan ikke gardere sig helt imod, at der sker et ressourcespild. Men jeg er i hvert fald sikker på at det omvendte, nemlig en monopolsituation, både kan føre til ressourcespild og med ret stor sandsynlighed føre til dårligere og manglende udvikling, hvorimod en konkurrencesituation med stor sandsynlighed vil føre til en god udvikling og med en lille risiko for ressourcespild.« Sundhedsministeriet håber, at der i løbet af få år kun vil være mellem 3-6 leverandører, som hver for sig udbyder deres eget produkt. Hvis alle produkter så overholder standardspecifikationerne, vil der være en konkurrencesituation mellem leverandørerne, hvilket vil være en tilskyndelse til en positiv videreudvikling af systemerne.

Men inden man når så langt, skal standarden først formuleres. Og så skal den afprøves. Hvis en standardspecifikation overhovedet skal have en chance for at overleve og blive brugt, skal de være af en vis kvalitet. Det betyder blandt andet også at visse kritiske dele af den skal være aftestet, inden man sender den på gaden. »Det er forklaringen på at den ikke kommer, hverken i næste måned, eller her i foråret, men en eller anden gang i slutningen af dette år,« siger Lippert og tilføjer, at det er vigtigt, at sygehusejerne går i gang med at bruge standardspecifikationerne. »Vi har brug for deres praktiske erfaringer. Dem skal vi bruge om et par år for at se, hvordan specifikationerne skal videreudvikles.«

Afprøvningerne foregår bl.a. på Gentofte sygehus. Sundhedsstyrelsen har også talt med Norge, der har lavet en anden standard for de elektroniske patientjournaler. »Hvis vi sætter de to standarder sammen, er de noget nær komplette. Så vi har faktisk en hensigtserklæring om at samarbejde med nordmændene, sådan at vi kan ende med en veldækkende standard i stedet for to, der kun dækker delvist,« siger Lippert.

Langt fremme på Riget
På Rigshospitalet i København er man dog allerede gået i gang med at implementere et fuldt elektronisk system for hele hospitalet. Lige nu er man gang med en udvælgelsesproces blandt de leverandører der har tilbudt systemer efter et offentligt udbud. Steen Petersen, der er projektkoordinator for dette enorme IT-system, som de kalder »patientorienteret system«, forklarer: »Vi laver et projekt som går ud på at indføre et nyt IT-system på hele hospitalet som skal fokusere på de processer som vedrører patienterne. Det vil sige blandt andet EPJ, patientadministrativsystem, rekvirering og svar, således at man elektronisk kan rekvirere blodprøver, røntgenbilleder, booking af operationer og andre ting og får svarene tilbage. Alt sammen i elektronisk form.«

»Al patientinformation skal være samlet i ét system. Og det system skal så selvfølgelig hænge sammen med andre IT-systemer, både de interne som laboratoriet, patologisystemet, røntgen, mikrobiologi, blodbanken osv., samt de eksterne som f.eks. andre sygehuse og indberetning til offentlige registre som landspatientregistret.« Det er målet at systemet på Rigshospitalet i sidste ende også hænger sammen med praksis-sektoren. Det er klart at det ikke kommer på en gang, siger Petersen, og en af midlerne til at nå målet, er en standardisering af systemerne så begge områder kan tale til hinanden. »Nu laver vi et system på Riget, der kan alt det, og efterhånden vil de nye systemer også kunne det,« siger Steen Petersen.

På spørgsmålet, om man på Rigshospitalet ikke er lidt for tidligt ude, idet standarderne jo endnu slet ikke er færdige endnu, siger Steen Petersen: »De vil aldrig være færdige. De vil altid være i udvikling. Men i vores udbud har vi haft en kravspecifikation med åbne standarder, åben arkitektur og sikkerhed på højt niveau. Og den skal overholdes. Så vi synes ikke at vi er for tidligt ude. Det afgørende er at systemerne kommer både personalet og kvaliteten af patientbehandlingen til gode. Det skal selvfølgelig også være muligt at hæfte sammen med andre systemer, både internt og eksternt.«

80 procent organisationsforandring, 20 procent IT
Desuden må man huske på, at den største del af omstillingsprocessen i sundhedssektoren slet ikke handler om IT, men om vaner og organisationsformer. Og på det punkt kan man slet ikke være tidligt nok ude. Det, at få teknikerne til at få et system til at virke, er svært nok. Men langt den væsentligste og sværeste del handler om organisationsforandring og organisationsudvikling. Alle medarbejdere på hospitalerne vil opleve de kommende år som en stor forandring. Hver enkel ansat vil skulle gøre nogle ting på en ny måde. Derfor handler en vigtig del af forandringsprocessen om at støtte medarbejderne for at gøre dem trygge.

Den sang kan Niels Rossing, som er IT-direktør i HS Informatik, også synge med på: »Vi plejer at sige, at arbejdet kræver 20 procent teknik og standarder og 80 procent omstilling af personalet, dokumentation for og omlægning af arbejdsgange og så videre. Der skal et kulturskifte til.«

Men i HS, der i alt står for cirka 20 procent af hele landets sygehusdrift, er man alligevel tilbageholdende med at beslutte sig for et endeligt system. »Vi er forsigtige med at anbefale vores bestyrelse store investeringer indtil vi ved, at systemet er rimeligt nok, og den vished søger vi at skabe ved trinvise afprøvninger« siger Niels Rossing. »Det er på nuværende tidspunkt for tidligt for os. I alt går der nok mindst fem år før hele HS er dækket af et integreret og velfungerende IT-system til understøttelse af det kliniske arbejde, altså en elektronisk patientjournal.«

Niels Rossing mener, at der stadig er en del åbne spørgsmål. »Man er enig om at de elektroniske patientjournaler skal være problem- og forløbsorienterede (dvs. man skal kunne videreføre data fra den ene afdeling til den næste). Vi har en oversættelse fra norsk af en europæisk standard, der hedder ECHRA for arkitekturen (Officielt hedder den nu ENV 13606, og Sundhedsstyrelsen har oversat den og udgivet den via Dansk Standard i april 2000 i "Kommunikation og udveksling af journaloplysninger", DS hæfte 14:2000 – red.). Det er rigtigt, at den måske nok er noget uspecifik, og tillader forskellige varianter. Det er også rigtigt, at der endnu mangler nogle tekniske elementer, som man må have producenterne med på. Som bekendt er 60 procent af Kommunedata solgt til CSC. Og spørgsmålet er, hvordan de store leverandører, CSC, IBM, LEC, osv. ser mulighederne for at realisere standarderne for de produkter, de tilbyder amterne. Amterne er nemlig ikke generelt indstillet på en egenudvikling. Rigshospitalet er gået i udbud og har forlangt at gældende standarder og klassifikationer er overholdt, og også vil være overholdt hvis de ændres. Men generelt må man sige, at nogle amter allerede har systemer, som ikke altid overholder alle standarder, og ikke altid kan kommunikere med hinanden.«

Hvis for eksempel en patient bliver overført fra ortopædkirurgisk afdeling i Vejle til Rigshospitalet, er det ikke sikkert, at patientens elektroniske journal i fremtiden vil kunne bruges begge steder. Spørgsmålet er altså, om ikke de tiltag, der foretages i amterne, har for store indbyrdes forskelle. Et er Rigshospitalet, som beder om et totalsystem, der både håndterer de administrative elementer, de økonomiske elementer og samtidig forsyner dem med EPJ. Andre sygehuse nøjes foreløbigt med et administrativt system, som for eksempel det grønne system. »I HS starter vi med et integrationsværktøj, så de forskellige systemer kan tale sammen,« forklarer Niels Rossing. »Sådan gør man også bl.a. i Århus amt. Vi eksperimenterer i øjeblikket med et struktureret middleware produkt, der kan få forskellige undersystemer til at tale sammen. Foruden den tekniske integration er der et behov for at man sprogligt forstår hinanden, således at data fra rubrik A i det ene system også lejres over i rubrik A i det andet system og har samme forståelige informationsindhold. Det kommende arbejde handler om at undgå de ulykker som andre lande er havnet i, f.eks. Sverige, der efter vores opfattelse er kommet lidt for tidligt ud af starthullerne, og hvor man pludselig opdager, at de mange forskellige journaltyper ikke kan kommunikere eller integrere informationer fra andre delsystemer. Derfor starter man nu forfra i Sverige. Det må helst ikke ske i Danmark. Det er vigtigt at sikre sig, at vores journalsystemer i København kan kommunikere med dem i f.eks. Horsens,« siger Niels Rossing.

Fakta:
Det grønne system:
Det grønne system er et patientadministrativt system, som historisk er udviklet til at holde styr på hvem der ligger på hvilke afdelinger. I dag er det mange steder blevet til nogle halv-elektroniske patientjournaler der f.eks. indeholder notatskrivninger. De har bredt sig i løbet af årene. Ved sin fremkomst var det meget avanceret i forhold til de fleste andre landes produkter.

Det problemorienterede system:
Lægernes journalskrivning har en lang tradition. Dag for dag skriver man et notat om, hvad man gør. Derfor bliver den efterhånden kronologisk og kildeorienteret, sådan at blodprøve-oplysningerne har gult papir, røntgenundersøgelserne har en anden farve osv. lidt ligesom når man adskiller en mappe med skilleblade. Efterhånden har sygeplejerskerne udviklet helt anderledes metoder til at arbejde problemorienteret. Dér spørger man »hvilket problem har patienten?« og »hvorfor kommer patienten?« Det gør man ved at spørge patienten, og så lægger man en plan sammen med patienten til at finde ud af, hvad der skal komme ud af besøget på sygehuset. Det hænger sammen med at mange af de problemer der opstår bagefter skyldes, at man har forskellige forventninger. Patienten tror måske at han bliver helbredt, men alle fagfolkene har hele tiden tænkt, at man ikke bliver helbredt, men at man forhåbentlig får det lidt bedre. Men det har man ikke snakket om! Derfor sætter man et mål og spørger, hvad der er realistisk. Man laver en handlingsplan, og når man er færdig laver man en evaluering af forløbet. Dette er en problemorienteret journal. En fremtidig problemorienteret elektronisk patientjournal skal altså også kunne understøtte formen: problem - plan - handling - evaluering. 

0 comments:

There was an error in this gadget