Klapsalver til kvaksalver

Troen på medicinens kraft, og måden, hvorpå den bliver tilbudt og lovprist, er af meget større betydning end hidtil antaget ­ også i den mest etablerede lægekunst. Men placebo-effekten kan også have en betydning for de eksakte videnskaber


Af Robin Engelhardt

Placebo-effekten er et af de mest mystiske fænomener i lægekundskabens historie. I lang tid har læger primært anset placebo-effekten for at være et plagsomt irritationsmoment ­ noget forstyrrende støj, som skjuler lægemidlers ægte virkning. I lige så lang tid har patienter og andre lægfolk fået dårlig samvittighed, når de hører ordet placebo: Bange for at blive afsløret som indbildt syge, og for at blive stemplet som psykosomatikere, lidt dumme og lidt svagelige.

Men intet kunne være mindre sandt. For at forstå placebo-effekten i dens inderste væsen, har man først og fremmest måttet acceptere, at placebo, selvom den er en skin-terapi, kan have en lige så reel virkning, som selve sygdommen; den kan have betydelige objektive følger for en patient, både positive men også negative. Mennesker med ægte sygdomme kan have gavn af placebo: Sår kan hele hurtigere, mere smerte kan forsvinde, og kræft kan heles.

NATUREN KURERER
I gamle dage ville medicinmænd og kvinder aldrig have kunnet overleve og beholde deres metiér, hvis ikke deres krydderurter, håndspålæggelser, fækaliesafter og ritualer havde haft en virkning. Deres succes var baseret på en placebo-effekt. Men sådan har det altid været, også for den almene, universitære medicin.

'Lægekunsten består i at underholde patienten, mens naturen kurerer sygdommen,' skrev Voltaire med sin vanlige indsigt. Åreladninger, brækmidler, tjærebade, magnetisme og radioaktive stråler ­ alt, hvad der ikke ligefrem dræbte patienten, blev brugt i forsøgene på at kurere de syge. I sidste ende var det som oftest placebo-effekten, som fik patienterne overbevist om, at lægestanden var sin visdom værd. Så længe kvaksalveriet har virket, har det haft sin berettigelse.

Nogle af de mest populære medikamenter, men også de mest kostbare, var knoglemel fra narhvalen, ægyptisk mumiepulver og geders galdesten. I mange århundreder, ja, helt op til det 19.århundrede, brugte lægerne også det oprindeligt romerske universalmiddel teriak: En lidet vellugtende tinktur, bestående af kød fra hugorme, krokodillelort, grisetænder, tarme fra tæger, slangegalleblærer og fluemøg. Ydermere anså man skæl fra en hængt persons hoved som en af de vigtigste ingredienser. Velbekomme! Ned med det efter devisen: Hvis det ikke kan hjælpe, hvad så?

Teriak, latværge og skægpest, jo mere ulækre ingredienserne var, desto bedre formodedes de at virke.

Men lægestanden har den dag i dag ikke kunnet frigøre sig helt fra placebo-effekten. Hvis læger ordinerer penicillin imod en virusinfektion, kalkulerer de med en placebo-effekt. Sukkerpillen, saltvandsindsprøjtningen og den hvide kittel: Alle er de placebo, men ikke desto mindre producerer de ofte ægte resultater.

'Du må være klar over, at viljen er en magtfuld ledsager af enhver medicin,' skrev Paracelsus i begyndelsen af 1500-tallet, og enhver skeptiker må være sig bevidst om sandheden og advarslen, der er indeholdt i dette udsagn. Efter devisen tro kan flytte bjerge , benytter alverdens kvaksalvere, charlataner og shamanere sig af det komplekse samspil mellem krop og bevidsthed, og med mærkbar succes.

Men placebo-effekter skyldes ikke kun, at patienterne tror på behandlingen. Ofte bliver patienterne raske af sig selv, og så kan selv den mest absurde kur komme til ære på grund af den almene fejlslutning post hoc, ergo propter hoc: Hvis det er noget, der sker bagefter, så er det nok derfor.

Men én ting er sikker: Uden bevidsthed ingen placebo-effekt. Hvis man sætter patienten under narkose og udfører diverse behandlinger uden, at vedkommende ved noget om det, opstår der aldrig placebo-effekter.

MYTER OM PLACEBO
Der eksisterer mange myter om placebo. Prøv at svare på de tre følgende spørgsmål:

Betyder en positiv reaktion på et placebo-præparat, at patientens problem er indbildt?
Skal patienten tro på behandlingen for, at en placebo-effekt kan opstå?
Er placeboer harmløse?

Svaret på alle tre spørgsmål er nej. Placebo-reaktioner kan sagtens opstå hos patienter med reelle sygdomme, idet subjektive symptomer kan forsvinde, mens de objektive forbliver. Tro på behandlingen kan kun forklare en del af placebo-effekten. Ifølge professor W.T. Jarvis fra universitetet i Californien spiller både tro, suggestion og operationsforhold en rolle. Placeboer kan også være farlige. Hos visse mennesker har placebo-reaktioner forårsaget kroniske lidelser ved at underbygge eller forøge selvbedraget om en indbildt sygdom. Patienter kan endda blive afhængige af kvaksalvere, som udfører placeboterapier. De kan udvikle ikke-eksisterende allergier, svampeinfektioner, forgiftningssymptomer for deres kviksølv i tænderne, eller være underlagt magtfulde kræfter som Qi, djævle eller UFO'er.

På den anden side kan patienterne også blive blinde overfor deres faktiske lidelser, eller de kan miste tiltroen til deres læge og hele behandlersystemet, hvis de opdager bedrageriet ­ med yderligere problemer til følge.

DOBBELTBLIND-TESTEN
I Anden Verdenskrig gav den amerikanske anæsthesiolog Henry Beecher morfin til de sårede soldater ved den italienske front. På et tidspunkt havde Beecher ikke mere morfin på lager, og begyndte derfor, af ren desperation, at give soldaterne indsprøjtninger med svage saltvandsopløsninger.

Vidunderet lod ikke vente på sig: De såredes smerter lindredes alligevel. Derfor blev det i løbet af 1950 erne almen praksis, at ethvert nyt medikament skulle bestå dobbeltblind-testen , før den kunne frigives på markedet. Dobbeltblind betyder blot, at hverken patient eller læge må vide, hvem der får placebo, og hvem der få den rigtige medicin.

Dobbeltblind-testen er siden blevet en universel standard, til stor irritation for farmaceutindustriens effektive markedsføringsmetoder. I Beechers klassiske artikel, 'The Powerful Placebo' fra 1955, rapporterer han på basis af 26 forskellige undersøgelser, at den gennemsnitlige placebo-effekt udgør 32,5 procent, hvilket vil sige, at cirka en tredjedel af patienterne reagerer på placebo. I virkeligheden har det vist sig, at tallet er meget højere. 'Under betingelser af høje forventninger hos patienten, udgør placebo-effekten en meget større kraft, end det normalt er rapporteret i litteraturen,' skriver A.C. Roberts i Clinical Psychology Review i 1993.

VEKSELVIRKNING
Ifølge Roberts statistiske undersøgelse, som baseres på næsten 7000 studier, viser den ikke-specifikke effekt, det vil sige placebo-effekten, sig at være ansvarlig for hele 69,8 procent af reaktionerne mod medikamentet. Konklusionen var derfor, at ethvert behandlingsresultat 'altid er afhængig af vekselvirkninger mellem specifikke og ikke-specifikke effekter.' Med andre ord: Der findes (næsten) ingen behandling, uden at den indeholder en vis placebo-effekt. Hjertekramper, gigt, migræne, hoste, dermatitis (hudsygdomme), depression, mavesår... næsten alle sygdomme udviser en placebo-effekt, men også styrken af en placebo-effekt kan variere.

Ifølge en artikel af Dieter E. Zimmer i Die Zeit, kan man lindre smerter ved hjælp af placebo hos omtrent 35 procent af patienterne; mavesår kan lindres hos 50 procent, gigt og artritis helt op til 80 procent; 25 procent for hjertekramper (Angina pectoris) og 4 procent ved arteriosklerose. Den eneste sygdom, som overhovedet ikke reagerer på placebo, er epilepsi.

Placebo virker også forskelligt, alt efter hvordan det udleveres. Hvis kalktabletten ikke er hvid men i mange farver, øges placebo-effekten. Hvis overlægen kommer for at udlevere pillen (og ikke sygeplejersken), bliver det endnu bedre, og hvis overlægen endda sætter sig ned for at tale indfølende til patienten og lovpriser medikamentet (helst i hvid kittel og med en gummislange hængende faretruende ud af sidelommen), så er effekten allerstørst.

AKTIVT PLACEBO
Men der findes også sekundære placebo-effekter. Den almindelige procedure for at give tilladelse til et nyt medikament er oftest følgende: Efter en dobbeltblind testperiode viser statistikken, at 'hele 67 procent' af testpersonerne reagerede positivt på medikamentet. Samtidig viser tallene, at også 60 procent af placebo-patienterne reagerede positivt. Det vil sige, at der i visse tilfælde kun er en meget lille procentdel af testpersonerne, som reagerer positivt på de faktiske ingredienser i medikamentet. Men disse sidste få gode procent, som producenten hænger sin hat på, behøver slet ikke skyldes det aktive stof i pillen: Det kan også være på grund af bivirkningerne.

Det faktum, at de patienter, der får den ægte medicin, kan mærke nogle virkninger , overbeviser dem om, at de ikke får placebo, hvilket igen skruer forventningerne op, og dermed også skruer placebo-effekten op. De sidste gode procent kan derfor nemt skyldes bivirkninger, som slet ikke indeholder nogen objektiv helingsproces. Til forskel for den normale, inaktive placebo-effekt kaldes disse sekundære effekter for aktive placeboer.

FONTEX: EN NY PLACEBO?
I en stor og kontroversiel meta-analyse af lykkepillen Fontex, som involverede 19 separate undersøgelser og 2.318 patienter, kunne psykologen Irving Krisch fra Universitetet i Conneticut samt Guy Sapirstein fra Westwood Lodge Hospital i Needham, Massachussets, påvise, at '75 procent af de lindrende virkninger i det anti-depressive lægemiddel Prozac (Fontex) kunne tilskrives en placebo-effekt.' De resterende 25 procent af forbedringerne kunne måske godt skyldes medikamentets positive virkning, men de kunne også skyldes aktive placebo-effekter: 'Om de resterende 25 procent er reaktioner overfor den reelle farmakologiske effekt af medikamentet, eller om de er resultatet af en sekundær aktiv placebo-effekt, kan ikke afgøres, fordi der endnu kun findes et meget lille antal af undersøgelser, som sammenligner aktive og inaktive placebo-effekter.'

For at lægevidenskaben kan beskytte sig selv mod de normale placebo-effekter, har den udviklet dobbeltblind-testen, men for også at være rimeligt beskyttet overfor de aktive, sekundære placebo-effekter, må der sandsynligvis udvikles mere sofistikerede placebo-præparater, som gør det umuligt for patienter at opdage hvilken medicinering, de er udsat for.

TROEN PRÆGER RESULTATET
Nu kan det være, at alle hardcore rationalister anser placebo for udelukkende at være et fænomen fra de bløde videnskaber som lægevidenskaben, uden betydning for de mere eksakte videnskaber. Men det er ikke så sikkert endda. Man kan måske endda tale om en naturvidenskabelig placebo-effekt: I videnskabshistorien har filosoffer og teoretikere ofte spekuleret over, hvordan det kan være, at diverse eksperimentelle observationer af et bestemt fænomen først konvergerer imod en entydig og fast nummerisk værdi efter, at der er formuleret et teoretisk grundlag, der forudsiger denne værdi. Det er, som om den abstrakte sandhed ­ overbevisningen om, at det teoretiske resultat må være det rigtige, pålægger de efterfølgende eksperimenter at vise den rigtige værdi.

Som konklusion på en omfattende undersøgelse af Michelson­Morley eksperimenterne, som (retrospektivt konstrueret) skulle bevise relativitetsteorien, siges det, at 'meningen af et eksperimentelt resultat afhænger mindre af grundigheden, hvormed det er planlagt og udført. Det afhænger mere af hvad folk er parate til at tro.' Det er ganske sikkert, at elektronens masse vitterlig er den, som står i tabellerne, og at teorien, som ligger til grund, også er rimelig rigtig, men ikke desto mindre synes der at eksistere en kompliceret feed-back-placebo-effekt mellem bevidstheden om en tings tilstand, og målingen af denne tings faktiske tilstand. Og de kan påvirke hinanden.

0 comments:

There was an error in this gadget